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Preventivo RCA
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Data preventivo
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Data di effetto del contratto
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Frazionamento


Compagnia di provenienza

Dati personali dell'intestatario al P.R.A.

Nominativo/Ragione Sociale


Residenza/Sede/Cap


Numero di telefono o cellulare



E-mail



Professione


Data di nascita
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Sesso
M F

Alla guida del veicolo ci sono minori di 26 anni?
No

Dati del veicolo

Tipologia del veicolo


Marca e modello


Alimentazione


Mese e anno di immatricolazione


Cilindrata


Cavalli fiscali o Q.li


Gancio traino
Si No

Conto proprio Conto terzi
(barrare solo nel caso di assicurazione autocarri)

Targa/Telaio


Classe di Bonus/Malus/Pejus


Destinazione d'uso del veicolo


Nel caso rientraste in una delle Convezioni Vittoria
si prega di selezionare la rispettiva voce


Sinistri


Massimale

Furto e incendio

Nel caso voleste altre garanzie barrare le rispettive caselle

Furto e incendio

indicare il valore del veicolo €

(Tutte le garanzie sotto elencate sono valide solo se abbinate alla garanzia furto e incendio)

Garanzia F

garanzia cristalli danni da effrazione; perdita chiavi; danni tappezzeria; rimborso premio RCA; spese di traino, custodia, parcheggio

Garanzia G

recupero spese per nuova imm. o pass. di proprietà; rimborso imposta di proprietà; danni al bagaglio, massimo risarcimento

H5

Eventi sociopolitici; naturali; caduta oggetti; atti vandalici


Richieste particolari


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